Свежие комментарии

Стетоскоп

Все видели что такое стетоскоп.
По крайней мере на рекламных фотографиях врачей всегда стараются изображать со стетоскопами, даже дантистов.

Однако, несмотря на свою простоту, оказывается что стетоскоп — изобретение совсем недавнее…

stetskopСобственно, изобрел стетоскоп во франции в 1816 Рене Лаэннек, между прочим — личный врач Наполеона.
То есть нельзя сказать, что изобретение было случайным — Лаэннек был врачом высокой квалификации и четко понимал, какую цель преследовал. НТР в то время начала поднимать голову и все искали научные основы окружающего мира. А у врачей был застой, при обследовании пациентов не применялись никакие сложные приборы. К примеру — температуру тела врачи начали измерять только в 1871 году, спасибо немецкому врачу Вундерлиху.
Ну а грудную клетку в тот момент прослушивали, прикладывая ухо к телу через шелковый платочек, собственно, как делал это еще Гиппократ. Но Гиппократ Гиппократом, а многие врачи старались избежать такого обследования из-за распространенных вшей и блох.

По легенде, Лаэннек изобрел стетоскоп потому, что был стеснительным, а его пригласили к молодой девушке.
Однако, легенда несостоятельна. На тот момент Лаэннеку было 30 лет, а будучи личным врачом императора, он гарантированно много чего насмотрелся. Кроме того, в то время сердце (по крайней мере у женщин) прослушивали со спины, ведь действительно — не лазить же между грудьми?

В записках самого Лаэннека он причину обозначает четко.
Да, была женщина. Но она была настолько толстой, что как он ухо не прикладывал, через жировую прослойку ничего слышно не было. Тогда Лаэннек на ходу свернул из нескольких листов бумаги трубочку, которая и стала первым стетоскопом.
И что самое интересное — эта бумажная трубочка позволила ему услышать то, что было без нее недоступно!

Laennec_stethoscope_lungsВернувшись домой, Лаэннек выточил трубочку из орехового дерева — и самое интересное, что выточил он ее самостоятельно! Да, это была эпоха, когда модно было работать на станках или проводить «электрические опыты».

Первый стетоскоп был примитивен — просто деревянная трубка. Ланнек сделал ее из двух частей, чтобы можно было применять по отдельности. Со временем трубка приобрела такое знакомое расширение на конце. Оно позволяет захватить бОльшую площадь поверхности, то есть получить более громкий звук.

Стетоскоп со временем стал популярным.
Я не знаю, насколько быстро он бы внедрялся, если бы не шел от врача Наполеона. Подозреваю, что долго. Ведь хватало голосов и против стетоскопа. Например, в Америке профессор Коннор (основатель Американской кардиологической ассоциации) так и не принял стетоскоп и прикладывался ухом к больному — вплоть до конца XIX века.

Постепенно стетоскоп принимал современный вид. Стали делать гибкие трубки с вкладышами в уши доктора. С изобретением вулканизации резины стали делать эти трубки резиновыми.
Были и неприжившиеся решения — например такой трубочный стетоскоп делали двойным, с раздельными трубками каждая в свое докторское ухо. Предполагалось, что это позволит получить звук в стерео. Но оперировать двумя наконечниками было очень неудобно и такие девайсы вымерли.

99683611_18ak

Однако, в 1894 году появилось последнее крупное улучшение — на приемное отверстие стали ставить мембрану, которая улучшала звук. Такой стетоскоп назвали фонендоскоп. Надо сказать — усложнение конструкции небольшое, можно сразу вводить.

Классическая же конструкция стетоскопа устоялась в период Второй Мировой, когда головка имеет два отверстия на две стороны с одной съемной мембраной. Название такому девайсу — стетофонендоскоп, по-моему усложнение конструкции меньше, чем усложнение наименования.

stetsk

Итак что мы имеем?

1. Есть ли польза от введения стетоскопа? Несомненно, тут даже и обсуждать нечего.
2. Когда можно вводить конструкцию? Да хоть у Гиппократа, дерево точить на токарных станках умели уже в Древнем Египте.
3. Удастся ли ввести это новшество попаданцу? А вот в этом я не уверен. Если уж авторитет личного врача Наполеона не позволил продвинуть девайс без сопротивление, то у попаданца будет сплошное сопротивление.

Остается только напомнить, что стетоскопы сейчас применяются не только в медицине.
Очень часто их можно увидеть на СТО, где выслушивают двигатели внутреннего сгорания (хотя там стетоскопы, в основном электронные). Вполне возможно, что стетоскоп не помешает и при внедрении паровой машины.

18 комментариев Стетоскоп

  • onosamo

    Между прочим, сейчас стетоскопы до сих пор применяются для аускультации в их классическом, практически неизменённом виде — в акушерстве. Именно трубочка с двумя раструбами, деревянная, иногда пластиковая.

    • kraz

      Да, есть такое. Я посмотрел — сейчас есть в продаже.
      НО сейчас много чего продается — например, на первой фоте позолоченный стетоскоп, стоит в районе $100

      • onosamo

        То уже понты, вручать победителю межбольничного конкурса «Лучший медик — это я!»
        А я к тому, что стетоскопы продолжают использовать и в их первобытном виде.

  • 2:5080/205

    У автомехаников задача звук не столько усилить, сколько выделить. Соответственно, это представляет собой щуп до мембраны, им тычут в определенные места двигателя и снимают картину вибрации в данной точке. Очевидно, чем ближе к источнику звука, тем сильнее он отдается, так можно приблизительный диагноз ставить…

    P.S. Почитайте Андрея Величко — очень много клюквы, но клюква вкусная. Мне реально понравилось!

    • kraz

      Да, именно поэтому в ходу электронные стетоскопы, обычный просто стремно в уши совать, там громкость зашкаливает.

      • Металлы очень хорошо распространяют звук, поэтому трудно отличить шумы от разных механизмов двигателя. В деревянных стетоскопах со времён паровозов для удобства работы вставляли акустические резонаторы, настроенные каждые на свой тип шума. Менять резонаторы по ходу дела нудно и муторно, а в электронном фильтр меняется нажатием одной кнопки.

  • AlkisTer

    Скажу даже больше, стетоскоп в виде палочки даже эффективнее обычного. Жена медик рассказывает что только с его помощью можно расслышать некоторые вещи(печень или что-то такое 🙂 ).

    Ну и общий уровень медицины должен быть соответствующим, чтобы был смысл в стетоскопе.

  • Drenkens

    Я слышал, что стетоскоп рулит при постановке диагноза лёгочный туберкулёз. Для рабочих кварталов будет самое оно.

    • kraz

      Проблема не в установлении диагноза. Проблема в том, что лечить были нечем, а само появление туберкулеза провоцировалось условиями жизни и работы.

      • onosamo

        И это правильно. С туберкулёзом совершенно очевидно что делать, это же социальная болезнь — хорошие жилищные условия, хорошие условия труда, хорошее питание — и никакого туберкулёза. Даже палочка чахлая какая-то стала — это хорошо видно на старых и новых препаратах.

        Но поди ж ты обеспечь эти условия в Средневековье.

    • onosamo

      И перистальтика ещё хорошо стетоскопом аускультируется, ага.

  • andris

    Гибкий стетоскоп с раструбом, гибким звуководом и оливой, вставляемой в ухо, выпустила фирма Люэр… в 1965(?)году. Гибкий стетоскоп с одним раструбом и раздваивающимся звуководом (с наконечниками для двух ушей) американец Натан МАРШ ЗАПАТЕНТОВАЛ В 1854(?). Скотт Соммервил АЛЛИСОН в 1867 году опубликовал конструкцию и приёмы использования «ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОГО СТЕТОСКОПА» (два раструба с двумя раздельными звуководами для каждого уха отдельно. Конструкция Аллисона позволяет намного быстрее и точнее исследовать больного (устанавливать различия в звуках, исходящих из двух разных точек, выявлять неодноврем енность звуков). Странно, но современные врачи не дают себе труда даже попробовать использование стетоскопа Аллисона.

    • kraz

      Видимо, практика победила теоретические представления. То есть в реале слишком сложно им пользоваться при сомнительном результате.
      Хотя, возможно, тут пресловутая инерция мышления добавилась.

    • onosamo

      Всё попробовали, симбаллофон это называлось (в виде фонендоскопа). В 1930-50-х ещё применялись.

  • Личным врачом Наполеона Бонапарта был учитель Лаэннека Жан-Николас Корвизар-Десмарте.
    Рене Лаэннеку не было нужды проталкивать своё изобретение через покровителей. Начав изучение медицины в 14 лет и начал публиковаться в 1804 будучи ещё студентом, к 1916 году он написал уже целую библиотеку фундаментальных трудов, был доктором медицины, главным редактором «Медицинского журнала» и главным врачом крупной больницы.

  • nic

    Рене Лаэннек родился 17 февраля 1781 года в приходе Св. Матфея в Кемпере (Южная Бретань) в семье Теофиля — Мари Лаэннека и Мишель-Габриэли-Фелиции, урожденной Guesdon (?-1786) старшим из трех детей: спустя год родился брат «Мишо» (Michel Jean Bonaventure Laennec, 1782-1810), потом сестра Мари (Marie-Anne Laennec,1785-?). Семья была довольно известной и состоятельной: дед по отцу Мишель-Мари-Александр Лаэннек был адвокатом, полковником Национальной гвардии, и мером Кемпера, дед по материнской линии Рене-Феликс Гюисдон был сенешалем (управляющим) местной знатной семьи. Отец Лаеннека, Теофиль Лаэннек (Theophile-Marie Laennec, 1747-1836) (на бретонском диалекте фамилия читалась как «Леннек» (Laёnnec), что переводится как «читатель» или «ученый»), родился 16 июля 1747 г. в имении Керлуанек. Его отец был адвокатом, мать, Jeanne-Catherine Huchet, дочерью мэра небольшого городка вблизи Кемпера. Теофиль учился в иезуитском коллеже в Кемпере, затем в юридической школе в Ренне. Он был адвокатом в Кемпере и Понт-Круа, затем юристом парламента Бретани в 1772, потом лейтенантом Адмиралтейства в Кемпере, и затем служил управляющим в той же семье, что и его тесть (http://www.bretagne.com/fr/culture_bretonne/histoire_de_bretagne/absolutisme_centralise/t_m_laennec). Т.Лаэннек был легкомысленным и любвеобильным человеком (по легенде, уходил от жены накануне рождения первого сына -Рене), писал стихи, витал в эмпиреях и не слишком заботился о воспитании своих детей. Если ему и досталось какое-то наследство, то разумно им распорядиться Т.Лаэннек не смог… 15 ноября 1786 года мать Лаеннека умирает после рождения четвертого ребенка. Принято считать, что она болела туберкулезом (по преданию, три ее брата умерли молодыми от «чахотки», правда, в родословной семьи наличие у нее братьев не подтверждено…), и передала эту фатальную болезнь сыновьям, но есть и другое предположение — причиной ее гибели был родовой сепсис, «родовая горячка», весьма распространенная в то время. Как позднее написал выдающийся клиницист: «Если, например, начинает лихорадить роженица, то уже a priori гораздо вероятнее, что она заболела родильной лихорадкой, а не тифом» (М.Маттес,1936). … Быстро утешившийся после смерти жены, Теофиль-Мари на семейном совете был признан неподходящим для воспитания детей, что и определило их дальнейшую судьбу. В 1795 г. Теофиль Лаэннек женился на вдове эмигранта, герцогине Ж. Сант-Бедан (Genevieve Agnes Julie Urvoy de St-Bedan, 1748-1836). После реставрации Бурбонов в 1815 г. он из «робеспьериста» превратился в роялиста и вернулся к адвокатской практике (согласно легенде, он активно выступал против работорговли) и жил в особняке своей жены. Конъюнктурный приспособленец, колебавшийся вместе с политической ситуацией (то роялист, то якобинец, то почитатель Наполеона, то снова — короля), Т. Лаэннек пережил и своих более достойных братьев, и своих детей, и умер 2 февраля 1836 года, в возрасте 89 лет (!), но если бы не его великий сын, мы бы никогда о нем ничего не узнали, как, кстати говоря, и о многих других персонажах этой истории (http://alain.bugnicourt.free.fr/cyberbiologie/biogenepub/laennec.pdf).
    Любопытно происхождение имени Лаеннека: Рене в честь деда, который был его крестным отцом, Гиацинт в честь крестной матери (сестра деда), Теофиль — Мари в честь отца. Обряд крещения совершил над своим племянником его дядя, молодой священник и доктор Сорбонны Жан Лаеннек (Jean Michel Alexandre Laennec, 1750-1800). Именно к нему на воспитание и попал после смерти матери маленький Рене вместе с младшим братом. Тут же он начал учиться, в том числе латинскому (на котором не только великолепно писал, но и говорил всю жизнь) и греческому языку. Кстати говоря, Ж.Лаэннек, ставший епископом, после начала Великой Французской революции эмигрировал в Англию и умер в 1800 г. в Саутгемптоне от туберкулеза. Этот факт, кажется, еще раз свидетельствует о туберкулезном роке, висевшем над семьей Лаэннеков (в 1810 г. от туберкулеза умрет младший брат Лаэннека – «Мишо»). Предрасполагало к болезни и телосложение Лаэннека: он был невысокого роста – около 160 см («5 футов 3 инча»), субтильный, хрупкий, с тонкими чертами лица. «Маленький Лаэннек», «маленький профессор» — издевался над ним Ф.-В.Бруссе… Как тут не вспомнить А.Дюма-отца: «Люди всегда так – по самолюбию ближнего готовы бить топором, а когда их собственное самолюбие уколют иголкой, они вопят». Так «вопил» обидчик Лаэннека, Ф.Бруссе, когда «маленький профессор» назвал его «новый Парацельс»!
    Отец Лаэннека, как было сказано, позже женился на вдове эмигранта, но заботиться о детях предоставил своим родственникам сразу после смерти жены. Спустя год Рене и его младшего брата забрал к себе другой дядюшка, личность известная и примечательная. Гийом-Франсуа Лаэннек де Ренардье (Guillaume — François Laennec de la Renardais,1748-1822) был известным нантским врачом, главным врачом госпиталя L, Hotel Dieu и ректором местного университета, в 1795 г. – главным хирургом армии побережья Бреста. Он учился медицине в университетах Монпелье и Парижа, а затем в Лондоне у знаменитого Д.Хантера (John Hunter,1728-1793). Г.Лаэннек имел четырех сыновей. Двое стали законоведами: Кристоф (Christophe Pelage Laennec 1785-1858), был адвокатом, помощником судьи, консультантом муниципалитета Нанта, генеральным советником департамента Нижняя Луара, ректором юридической академии, а Эммануэль (Emmanuel Laennec,1802-1879) юристом, и удостоился ордена Почетного Легиона. Двое других пошли по стопам отца : Амбруаз (Ambroise-Françoise Laennec,1790-1839) стал профессором медицинской школы в Нанте, а Мериадек (Mériadec Laennec,1797-1873) стал доктором медицины и известным врачом. И Амбруаз и Мериадек с усердием освоили под руководством Рене аускультацию, а Mériadec оставался его другом до конца жизни. 16 июня 1821 года он защитил диссертацию «L’auscultation mediate peut-elle servir aux progres de la medecine pratique?, («Способствует ли опосредованная аускультация прогрессу медицинской практики?»). Ответ был, конечно, положительный!‎ С помощью стетоскопа М.Лаэннек подтвердил роковой диагноз у своего великого кузена, а после смерти Р.Лаэннека был редактором издания его знаменитой книги. М.Лаэннек был автором популярного руководства по перкуссии и аускультации, изданного в 1832, 1836,1838, 1839 гг. и переведенного на английский язык.
    Любопытно, что директором колледжа, в котором учился Р.Лаэннек, был Ж. Фуше, впоследствии герцог Отрантский (Joseph Fouché, duc d’Otrante, 1759-1820), кровожадный якобинец и «четырежды министр» полиции при Наполеоне и Людовике XVIII!
    Нет сомнения в том, что именно влияние Г.Лаэннека, выдающегося врача, эрудированного и волевого человека оказалось решающим для выбора профессии его знаменитым племянником. Рене не стал, вопреки воле Т.Лаэннека юристом или инженером, а избрал медицину (младший брат «Мишо» под давлением отца все-таки выбрал юриспруденцию). Именно Мишо представлял интересы детей Т.Лаэннека в судебном процессе 1809 года (да-да, Т.Лаэннек судился с собственными детьми из-за наследства!). Мишо не дожил до конца процесса, в ночь с 9 на 10 января 1810 года он умер от тубркулеза, но суд принял решение в пользу детей отца — сутяги. В отличие от Ж.Корвизара Р.Лаэннек был прилежным учеником, и в августе 1792 г. получил за усердие первый приз. Любопытно, что в 12 лет Р.Лаэннек уже переводил с латинского Вергилия! Считалось, что Р.Лаэннек настолько был увлечен учебой, что не замечал ничего вокруг. Это не так, в его жизни была настоящая любовь, некая Мари (Marie-Anne Clarisse d,Arthigue,?-1799). Уже был назначен день свадьбы, но скоротечная чахотка и здесь сделала свое черное дело. Лаэннеку выпало идти за гробом невесты, и это не последняя из его потерь… Ученичество Лаэннека пришлось на пору революции, с которой он столкнулся вплотную: на площади у дома Г.Лаэннека в Нанте была установлена гильотина, и Лаэннек был свидетелем минимум 50 ужасных процедур обезглавливания (по департаменту Нижняя Луара (Нант) якобинцами за годы революции было вынесено 3548 смертных приговоров).
    Когда позднее его упрекали в излишнем роялизме, он, вероятно, вспоминал кровавые потоки, которые пролили «реформаторы» Франции с помощью изобретения доктора Гильотена (Joseph-Ignace Guillotin,1738-1814).
    …Гийом Лаэннек в это время стал военным врачом, а Рене в 1795 г. успешно закончил колледж и начал изучение медицины в нантском госпитале L, Hotel Dieu. Активный, внимательный, честолюбивый – таким был Лаэннек-студент. Его интересы не ограничиваются медициной, он учится токарному делу, игре на флейте, танцует и пишет стихи! 29 cентября 1795 г. Лаэннек получает квалификацию ассистента хирурга III класса и тогда же производит свое первое вскрытие, а в 1797 г. в военном госпитале Бреста ему присваивается степень хирурга III класса. В 1798 г. Р.Лаэннек — «офицер здоровья II класса». В 1796 или 1798 г. Лаэннек перенес какую-то тяжелую болезнь, которая в разных источниках именуется то «тифоидной», то «желчной лихорадкой». Предполагается, что это могла быть и манифестация туберкулезного процесса в легких, однако, он быстро поправился и уже в 1800 г. в качестве военного хирурга участвует в военной экспедиции по подавлению очередного восстания шуанов в Вандее. После этого он написал шутливую поэму «Экспедиция» в стиле древних кельтских бардов! Р.Лаэннек публиковал исследования кельтского языка под прозрачным псевдонимом Cenneal (laenneC). По возвращении из экспедиции Лаэннек зачислен в госпиталь как военный хирург III класса. Г.Лаэннек упорно заставлял Теофиля Лаэннека финансировать дальнейшее обучение сына медицине . Получив от отца 600 франков, Рене пешком (!) отправляется в Париж, до которого он добирался 10 дней. Он становится студентом «Специальной школы здоровья», которая потом была переименована в Медицинскую школу (Ecole de Medicine ) и начал учебу под руководством Ж.Корвизара. «Медицинская школа». Рисунок XIX века.По выражению биографа: «Лаэннек обладал всеми качествами для изучения медицины: расторопный, полный желания, с уже имевшимся опытом, четко мотивированный и напористый, энергичный и самоуверенный» (H.Reynolds,2004). Лаэннек многое успел: он продолжает изучать английский, немецкий, греческий и латинский языки, совершенствуется в патологической анатомии под руководством М.Биша и Г.Дюпюитрена. Среди других его учителей в «Практической школе» были известнейшие представители естествознания и медицины Франции того времени: Ф.Шосье (Françoise Chaussier,1746-1828), Н.Дейе (Nicolas Deyeux,1745-1837), П.Кабанис (Pierre Jean George Cabanis, 1757-1808), Ф.Пинель (Philippe Pinel,1745 -1826), Ж.-Ж. Леруа де Тилле (Jean-Jacgues Leroux de Tillets,1749-1832) и др., а Г.Л. Бейль стал его настоящим другом. Любопытно, что именно в «исполнении» Г.Бейля Лаэннек впервые увидел перкуссию и непосредственную аускультацию во время обучения у Корвизара (V.A. McKusick, 1958).
    Практически сразу определились его главные научные интересы – патологическая анатомия и изучение клинико-анатомических корреляций. В июне 1802 г. выходит его первая работа, посвященная патологической анатомии болезней сердца (он описал оссификацию митрального клапана), в августе – знаменитая работа, посвященная патологии перитонита, которая считалась эпохальной. Всего он опубликовал более десяти работ в области патологической анатомии, но главная была еще впереди. В сентябре 1803 года Лаэннек был удостоен первой премии по хирургии и медицине, присужденной «Специальной Парижской школой». Его труды были замечены, и Лаэннека приглашают в качестве преподавателя в Societe d, Instruction Medicale. Вскоре он открывает небольшой частный курс (бесплатный!) по патологической анатомии в Ecole Pratigue. Близкий контакт с чахоточными больными и работа в секционном зале во времена, когда каждый третий парижанин умирал от туберкулеза, сама по себе была риском, а тут еще, к несчастью, и К.Биша, и брат Лаэннека Michaud, и Г.Бейль стали его жертвами. Р.Лаэннек был со всех сторон окружен больными туберкулезом! Ему и без того приходилось нелегко: волнения из-за очередной отцовской дотации, постоянная нужда, из-за которой ему пришлось продать единственную свою ценность — фамильные золотые часы. Лаэннеку, нередко недомогавшему, приходилось из-за холода в комнате лежать, накрываясь пледом (камин нечем было топить), питались они с братом по-студенчески (приходили в местный кабачок со своим хлебом, так было дешевле!) и частенько недоедали. Поневоле вспоминается афоризм Р.Коха: «Туберкулез – это слезы бедности, выплаканные внутрь»! Но, несмотря на все тяготы, в 1804 г. Лаэннек защитил диссертацию, посвященную доктрине Гиппократа. В этом же году он становится редактором «Журнала медицины, хирургии и фармакологии». Фактически Р.Лаэннек занял место К. Биша. В 1805 г. он выступил со своей патологоанатомической классификацией болезней, которая привела к длительному и агрессивному конфликту с Г.Дюпюитреном (A.Roguin,2006). В этом же году Р.Лаэннек во время торжеств по поводу коронации Наполеона был представлен римскому папе Пию VII (Gregorio Luigi Barnaba Chiaramonti,1742-1823), что для него, набожного католика, было, безусловно, огромной честью. Его успехи, кроме таланта, складывались из интеллектуальной независимости, «индивидуалистического темперамента» и амбициозности. Но, конечно, играла роль и научная среда того времени: Париж в 20-30 гг. XIX века был для европейских ученых и врачей Меккой. Играл роль толчок, который, как ни парадоксально, дала рождению новых идей кровавая революция, в том числе и в науке. Любопытно, что «вдохновенный поэт и флейтист» Лаэннек одновременно разделял идеи романтизма, царившие в музыке и литературе (он любил Байрона) и научный энтузиазм Академии медицины Франции того времени! Вот что особенно примечательно: у истоков кровавой революции стояла группа писателей и ученых, которых называли «энциклопедисты». «Многие из них действительно высоко стояли на ступенях литературы и науки. Мир воздал им должное: учитывая большие таланты, простил эгоистичность и злость их тщеславия…Эти отцы атеизма обладали своим собственным фанатизмом, они научились бороться с монахами их же методами. Для восполнения недостатков аргументации в ход пошли интриги. К этой системе литературной монополии присоединились беспрестанная индустрия очернительства и дискредитации любыми способами тех, кто не вошел в их фракцию…» (Э.Берк,1996). В отличие от многих деятелей культуры и науки того времени, боготворивших энциклопедистов, ведь они подготовили Великую французскую революцию, после чего Наполеон стал императором, роялисту Лаэннеку, вероятно, был несимпатичен и атеизм энциклопедистов и то, что их деятельность приближала крах монархии, но к счастью, он, как и Корвизар, держался подальше от политики. Начав свою карьеру как патолог, Р.Лаэннек произвел сотни аутопсий в госпиталях L, Hotel Dieu, St.-Sulpice и Charite. В своих патологических исследованиях Лаэннек, как и К.Биша, использовал лупу. Несмотря на все достижения, профессорского места Лаэннеку получить не удается, и больше десяти лет он фактически является тем, что в США называется «postdoctoral research» или «постдок». Это, наверное, было совсем не то, чего он желал. Какова причина этого, понятно — профессорское место освобождалось только со смертью кого-либо коллеги из научного сообщества (как во Французской Академии «бессмертных»). И потом, Лаэннек был «неудобной» фигурой — он имел плохо скрываемые роялистские убеждения, а «льющийся из него бурный поток идей», не сочетался с более размеренным течением французской науки. Любопытно, что он стал профессором только после падения Наполеона и реставрации монархии.
    …Напряженная работа привела к усилению приступов болезни, и в 1805 г. Лаэннек берет первый тайм-аут по состоянию здоровья. Позже такие вынужденные «каникулы» стали повторяться с удручающим постоянством… Уехав на родину, он проводит время у своей родственницы м-м de Pompery, под чьим руководством осваивает бретонский диалект, а с кузиной Mari Andouyin разучивает бретонские танцы! В последующем он использовал каждую возможность совершенствоваться в бретонском диалекте, общаясь с земляками (в 1814 г. в госпитале Сальпетриер он лечил раненых и больных солдат-выходцев из Бретани). В 1806 году Лаэннек стал врачом 120-коечного госпиталя Божон (l’Hôpital Beaujon.) Любопытно, что, по мнению историков, бретонцы и по сей день отличаются от «классических» французов!
    Но поразительно другое, при совсем не атлетическом телосложении и слабом здоровье Лаэннек постоянно занимался физическими упражнениями, проводил в свободное время весь день на охоте, а зимой, в парижской квартире, чтобы не потерять навык, упражнялся в стрельбе из духового ружья! В одном из писем он говорил, что на охоте, при бесконечной погоне за дичью по пересеченной местности, с тяжелым ружьем на плече, он совершенно не устает, а вернувшись в Париж, сразу ощущает утомление (H.Reynolds,2004)! После смерти брата Мишо (10 января 1810 г.) семья отца передала в собственность Лаэннеку небольшое имение в местечке Керлуанек, в Бретани. Он очень полюбил это место, хотя ему недолго пришлось отдыхать там. Примечательно, что Р.Лаэннек взялся за восстановление имения с той же методичной последовательностью, которая была свойственна ему и в занятиях наукой, однако ему понадобилось десять лет, чтобы привести Керлуанек в сносный вид. Он надстроил дом, пристроил к нему башню, упорядочил отношения с арендаторами и т.д. (J.Chaussy, 2010).
    Известно, что Лаэннеку пришлось стать участником земельной судебной тяжбы, которая не закончилась до его смерти…

    …Увлечение Лаэннека анатомией натолкнуло его на мысль о связи симптомов, отмеченных у больного при жизни, с патологическими процессами, обнаруженными при аутопсии, с «местом, где сидит болезнь» по Д.Морганьи. После того, как он оставил пост редактора «Журнала медицины, хирургии и фармакологии» в 1808 г., у него появилась и необходимость в частной практике, и время для нее. Его кабинет находился в Париже на улице Jardinet,5. На этой же улице в Латинском квартале располагалась «Медицинская школа» — Ecole de Medicine. Частная практика, которой он активно занимался в 1808-1815 гг., давала ему достаточный годовой (называют сумму в 25000 франков) доход. Иногда Лаэннека называют лечащим врачом Наполеона (Г.Глязер,1968), но это заблуждение, хотя среди его пациентов были известные представители французской элиты того времени, например, герцогиня де Берри (Marie Caroline Ferdinande Louise, Duchesse de Berry, 1798 – 1870) . Она была не только дочерью «короля двух Сицилий» Франциска I, но и женой сына короля французского Карла X, Шарля — Фердинанда и матерью наследника французского трона, особой эксцентричной (таких, как она, в предыдущем веке называли «авантюрьера», что-то наподобие княгини Е.Дашковой), но до определенного момента влиятельной. Любопытно, что она возглавила неудачное восстание в пользу свергнутых Бурбонов! Наверное, их знакомство, состоявшееся в 1822 г., сыграло роль в том, что вскоре (31 июля 1822 г., инаугурация 2 декабря 1822 г.) Р. Лаэннек был избран профессором Коллеж де Франс вместо умершего члена Института Франции, Президента академии наук, кавалера Империи, профессора медицины, физики и гигиены и бывшего лейб-медика Наполеона, Ж.Галле (Jean Noel Hallé,1754-1822). С ним связана забавная история. Биограф Наполеона повествует о том, что Галле, «ординарный врач Наполеона, перестал являться к нему с того дня, как однажды Наполеон вздумал потянуть его за уши. «Мне больно, государь!», — с досадой воскликнул Галле и демонстративно вышел из комнаты. В качестве члена института и профессора Коллеж де Франс он продолжал, однако получать оклад в 15000 франков» (Ф.Массон,1996). Шеф и учитель Лаэннека, Ж. Корвизар любимую «шалость» Наполеона — трепку за уши переносил с юмором! Любопытно, что на надгробии Лаэннека указано, что он был лечащим врачом именно герцогини де Берри (она намного пережила Лаэннека). Какой роялизм! Лечил он и дядю Наполеона, кардинала Ж.Феша (Josef Fesch,1763-1839). Очень могущественная фигура: архиепископ Лиона и Парижа, кардинал, посланник Франции в Ватикане, Ж.Феш венчал Наполеона с Жозефиной и Марией-Луизой и крестил его сына. Он был графом и сенатором и распоряжался духовными благотворительными суммами. Ж.Феш был главным финансовым советником семьи Бонапартов, что, однако, не спасло его от немилости Наполеона и опалы в 1814 году, вследствие чего он укрылся в Ватикане и был пациентом Лаэннека, вероятно, недолго. Примечательно, что примерно набожный Р.Лаэннек вообще был популярным врачом среди представителей католического клира. С охотой он лечил, как уже говорилось, и земляков-бретонцев, живших в Париже. Обращались к нему и представители светского общества: он лечил видного французского политического деятеля, дипломата и писателя, Ф.- Р.Шатобриана (François-René, vicomte de Chateaubriand,1768-1848) и его жену, С.де Шатобриан (Celeste Buisson de Chateaubriand,1774-1847) и, наконец, знаменитую мадам де Сталь (Anna Louise Germain de Staёl-Holstein,1766-1817). Она была дочерью известного финансиста Ж.Неккера, жена которого С. Неккер основала госпиталь, где работал Лаэннек. Ж. де Сталь, кстати говоря, была яростной противницей Наполеона, и подобная пациентка едва ли добавляла симпатий императора к Лаэннеку при всех его достижениях! Но пациентами Лаэннека были и неимущие: парижские госпитали того времени были предназначены, прежде всего, для бедных. Лаэннеку, вероятно, приходилось часто переодеваться, нельзя же, право, было ехать к Селесте де Шатобриан в том же сюртуке, в котором он осматривал туберкулезных больных, часто завшивленных и грязных (спустя полвека среди пациентов знаменитого дерматолога, венского клинициста Ф.Гебры 90% имели вшей)! Сам Лаэннек называл состояние гигиены пациентов госпиталей «отвратительным». Кстати говоря, еще один довод в пользу необходимости стетоскопа (и чем длиннее, тем лучше!) В 1809 г. «Школа здоровья» стала «Медицинским факультетом», и Лаэннек был избран его членом. Уже в 1810 г. Ж.Кювье назвал имя Р.Лаэннека в числе ведущих патологов Франции наряду с А.Порталем, М.Биша, Г.Дюпюитреном, Ж. Корвизаром и Г.Бейлем. Заслуженный авторитет позволил Лаэннеку стать автором 15 статей в фундаментальном «Словаре медицинских наук» (W.Thayer, 1919), но признание его достижений как клинициста все никак не приходило (в отличие от Корвизара он не был конформистом!). И только после падения Наполеона, 5 июня (по некоторым данным, в сентябре) 1816 года (в мае умер его предшественник на этом посту и друг, Г.Л.Бейль), он был назначен главным врачом госпиталя Неккера, который к этому времени утратил свою славу, но здесь у Лаэннека появилась возможность проведения клинических занятий со студентами. Госпиталь имел 100 мужских и женских мест, в год через него проходило около 1000 больных , 20% из которых умирало (обычная смертность парижских госпиталей в 1816-1823 гг.). Во время работы в госпитале Лаэннек и совершил открытие, обессмертившее его имя, у которого была небольшая предыстория. В сентябре 1816 года, проходя по парку Лувра, Лаэннек заметил группу играющих детей. Суть игры была проста: один прикладывал ухо к концу деревянной балки, а другой царапал противоположный конец и до уха слушающего эти звуки прекрасно доносились. В фильме «Docteur Laennec»(1949) показано, как сам Лаэннек прикладывает ухо к балке и поражается тому, как хорошо слышно. Днем позже, во время частного визита к молодой пациентке, страдавшей избыточной массой тела и неким сердечным недугом, Лаеннек ни пальпацией, ни перкуссией не смог выявить никаких симптомов, а его католическое воспитание и конфузливость пациентки не давали ему возможности прибегнуть к непосредственному выслушиванию (R. Major, 1954). Но «великий наблюдатель» Лаеннек, вспомнив игру детей, свернул несколько листов бумаги, приложил конец рулона к области сердца больной и поразился тому, как хорошо проводятся звуки! Лаэннек продемонстрировал редкую наблюдательность! «Я тогда же подумал, пишет он,- что этот способ мог представить собой полезный метод исследования, приложенный не только к изучению биения сердца, но всех тех движений, которые могут производить звуковые явления в грудной полости, а стало быть, и к исследованию дыхания, голоса, хрипов, движения жидкости, скопившейся в плевре или брюшине» (A.Roguin,2006). Биограф, однако, не без сомнения задает вопрос: а существовали на самом деле играющие дети и кто реально был первым пациентом ? Известная картина Р.Тома, где изображен Лаэннек, выслушивающий девочку-подростка, явно апокрифична, но часто приводится в работах о нем, а на другой картине — Т.Шартрана Лаэннек выслушивает изможденного больного в госпитале Неккера ухом, держа стетоскоп в руке! Любопытно, что Лаэннек, посвятивший свою диссертацию Гиппократу, признавался, что не обратил внимания на непосредственную аускультацию, о которой писал великий грек: «Странно, что слова Гиппократа не привлекли к себе до сих пор внимания врачей…Сам я должен сознаться, что упомянутое описание Гиппократа я лично читал задолго до того, как некоторые физические опыты внушили мне мысль испробовать посредственное выслушивание. Однако мне, после ознакомления с идеей Гиппократа, ни разу не пришло в голову проверить его наблюдение… Больше того, я о нем совершенно забыл». Парадокс состоял в том, что Лаэннек использовал первый стетоскоп для диагностики болезни сердца, но именно в это области его достижения оказались весьма скромными! Кстати говоря, согласно легенде, первой пациенткой, которую Лаэннек выслушал с помощью нового инструмента, была сорокалетняя Mari-Melanie Basset, и лишь благодаря этому ее имя сохранилось в истории!…На следующий день, 13 сентября (?) 1816 г., Лаэннек сообщил об этом эпизоде студентам и даже показал бумажный рулон, перевязанный на концах и в середине ниткой. Существует версия, что первый «стетоскоп» представлял собой рулон (24 листа) «мятой» бумаги, свернутой из трех записных книжек длиной 30 см и диаметром 3,5 см, причем одна сторона бумаги была смазана клеем (P.Sheldon, J.Doe,1935). Поняв скоро, что бумага материал негигиеничный и недолговечный, Лаэннек начал эспериментировать с различными материалами: металл, стекло, кожа, различные сорта дерева. Он даже пробовал использовать в качестве стетоскопа старый гобой (!), принадлежавший его кузену (J.Pinkerton,1981). Поскольку Лаэннек в соответствии с представлениями своего времени, полагал, что звук лучше проводится плотным телом, он стремился свернуть рулон из бумаги очень туго, без просвета в центре. Он сначала скреплял листы клеем, а первые модели стетоскопов делал сплошными, и только позже понял значение апертуры, центрального канала, который проводил звук через воздушный столб. Этот вопрос всерьез занимал многих врачей, но ответ на него, в идеале был прост — «цель стетоскопа — н е у с и л и в а т ь проводимые им звуки, а доставить их выслушивающему уху н е о с л а б л е н н ы м и» (Д.Д.Плетнев,1922). А вот что является проводником звука, стенки стетоскопа или воздушный столб, тогда было вовсе не праздным вопросом: если стенки, то тогда играет роль материал, из которого сделан стетоскоп, если столб воздуха, то имеет значение сечение просвета и длина трубки. В конце-концов, пришли к компромиссу: стенки играют роль, ведь сплошные стетоскопы неплохо проводили звук, но и столб воздуха не безразличен для проведения его. Много позже это доказал Р.Гейгель: при выслушивании тиканья карманных часов полым и сплошным стетоскопом в первом случае звук был слышан на большем расстоянии, чем во втором, но если закрыть отверстие в трубке стетоскопа ватой, то расстояние проведения звука существенно уменьшалось. Р.Гейгель считал, что полые стетоскопы легче (в силу меньшей массы) приводятся в колебание, и потому звук проводится лучше (Д.Д.Плетнев, 1922). Примечательно, что и в наше время большее значение придается конструкции головки инструмента и длине трубок, чем остальным параметрам стетоскопа. Однако Лаэннек этого предвидеть не мог: он считал, что стетоскоп усиливает, а не только проводит звук. Кстати говоря, в этом он оказался прав – стетоскоп любой модели, за счет функций резонатора (в любом стетоскопе есть полость, прикрытая или нет мембраной, которая и выступает как резонатор). А это значит, что некоторые звуки любой стетоскоп усиливает, некоторые – ослабляет (это распространяется даже на электронные модели, у которых эту фукцию врач может выбрать сам). Любопытно, что стетоскоп Лаэннека в наименьшей обладал эффектом резонатора — полость под обтуратором была невелика! Это был, так сказать, стетоскоп почти в «чистом виде»! Надо думать, что Лаэннек слышал качественно иные звуки, чем мы сейчас, тем значительнее его открытие! Все последующие модели имели уже по два резонатора – на грудном и ушном концах. Для того же была прилажена на стетоскоп и первая мембрана. Нет сомнения, что их изобретатели не слишком были уверены в качествах своего слуха, пытаясь всячески усиливать выслушиваемые феномены! Вершиной этого был стетоскоп Voltolini, напоминающий слуховую трубку, и очень интересный стетоскоп – резонатор Р.Кёнига, с которым работал А.А.Остроумов во время изучения механизма тонов сердца, а потом – фонендоскоп Баззи-Бианши. Позже Герман Сали не без сарказма говорил, что стетоскопы-резонаторы нужны для тугих на ухо врачей! Физические представления Лаэннека были традиционны для того времени: считалось, что металл и стекло лучше передают звук, поэтому сначала он экспериментировал именно с этими материалами, и только потом пришел к деревянной модели. Остановился он на легком дереве (каштан, орех), причем первые образцы нового инструмента собственноручно были выточены им на токарном станке. Не очень понятно, правда, владел он им до того, вытачивая флейты, или специально научился для изготовления стетоскопов. Варьировался не только материал, но и размеры стетоскопа: от 45 см первоначальной длины и 4 см в диаметре он уменьшился до 33, затем 25 и 3,5 см соответственно. Центральное отверстие оставалось неизменным – около сантиметра. Стетоскоп состоял из 3-х частей: он разбирался посредине и конец, обращенный к пациенту, имел съемный обтуратор, который вынимался при аускультации легких и вставлялся, когда выслушивалось сердце. Сначала на грудном конце инструмента Лаэннек сделал коническую выемку для обтуратора, а затем сменил ее на параболическую (когда обтуратор вынимался, выемка играла роль резонатора). Лаэннек полагал все-таки, что дыхательные шумы из груди пациента передаются к уху врача не по дереву, а через столб воздуха в канале инструмента, поэтому для выслушивания легких было предназначено расширение при удалении обтуратора, а звуки сердца, сопровождаемые колебаниями передней грудной стенки, по его мнению, лучше передаются по дереву, и канал в этом случае можно было сузить. В случае если худоба больного приводила к западению межреберий, герметичного соприкосновения стетоскопа с поверхностью тела достичь не удавалось, и Лаэннек предлагал в этих случаях помещать в межреберья корпию, чтобы выровнять поверхность! Его инструмент следовало держать в руке легко, как «перо при письме», а руку плотно прижимать к телу больного, контролируя равномерность прилегания стетоскопа. Лаэннек первым разработал методику определения голосового дрожания, он заставлял больного менять темп и глубину дыхания и поворачивать голову в сторону от врача, дабы «пыхтение» больного не заглушало дыхательные шумы (ведь второе ухо врача любые посторонние звуки воспринимало очень хорошо, и они могли заглушать нужное)! В начале первого тома книги Лаэннек говорил о необходимости приобретения навыка выслушивания, без которого врач ничего не услышит. Лаэннек, обладая тонким слухом, «развертывал …звуковую вселенную, опираясь на дифференцированный вокабулярий ощущений и на многочисленные метафоры в сравнении с повседневным опытом» (Й.Лахмунд, 2008). Он подходил к аускультации с учетом геометрии тела: заболевание фиксировалось «привязкой» к определенному участку тела. Данные аускультации и патологоанатомические результаты он всегда снабжал указанием точек, в которых физикально обнаруживался тот или иной признак. Он пытался определить и глубину расположения патологического очага: если стетоскоп вибрирует при выслушивании хрипов – очаг близко, если слышны только звуки – глубоко и т.д. Ясно, что только в госпитале, где много пациентов и есть возможность проведения вскрытия, можно было отработать навыки аускультации. Примечательно, что уже упомянутый нами ученик Корвизара F.V.Merat в 1819 г. опубликовал в «Словаре медицинских наук» статью «Pectoriloque», в которой сообщил, что Лаэннек дал своему инструменту название «стетоскоп», привел изображение инструмента из первого издания лаэннековской книги, но главное – утверждал, что пока он не будет изучен в госпитальных условиях, следует воздержаться от его использования в частной практике (P.Bishop,1981).
    Надо полагать, что немалых трудов стоило убедить врачей сначала воспользоваться стетоскопом, а потом дать им понять, что то, что они слышат – не артефакты, и, наконец, разобраться в этой «вселенной» звуков. Это и было самым сложным. Конечно, Лаэннек писал книгу с точки зрения личного клинического опыта, а потому она неизбежно приобрела достаточно субъективную окраску, особенно если учесть, что звуки, которые он описал, слышали поначалу очень немногие. Оно и неудивительно, попробуйте прослушать больного через твердый стетоскоп (кое-где они еще сохранились) и поделитесь ощущениями! Первых больных Лаэннек выслушивал в присутствии свидетелей, которые тоже прикладывали ухо к инструменту, дабы потом подтвердить, что Лаэннек ничего не придумал. Сначала он довольно оптимистично утверждал, что освоить выслушивание можно за неделю, но уже во втором издании книги признал, что этот срок явно недостаточен! Й.Шкода спустя полтора десятка лет говорил, что словам Лаэннека о возможности научиться аускультации в госпитале за неделю «еще никто не нашел подтверждения» (J.Skoda,1839). И еще одно обстоятельство: сначала аускультации либо обучались в Париже, либо обучившиеся там проводили дома своеобразный «мастер-класс». Наверняка, начинающие «стетоскописты» сталкивались с проблемой, точно обозначенной современным кардиологом: «…разнообразие выслушиваемых феноменов,- семиологически столь разнородных,- возникающих не только в поврежденном сердце, но выслушиваемых часто также и на здоровом сердце, сначала в значительной мере ускользает от внимания начинающего, даже одаренного хорошим слухом, тогда как по истечении некоторого времени, напротив, приводит его в смятение, обусловленное некритической гиперакузией» (В.Йонаш, 1968). Любопытно, что это понимали клиницисты уже на «заре» развития аускультации. Профессор кафедры факультетской терапии Киевскогоуниверситета Св. Владимира, «ровесник» открытия Лаэннека, Сергей Петрович Алферьев (1816-1884) в своей знаменитой речи «Об отношении патологической анатомии к лечению болезней» (1847), говорит: «……Если врач, подслушав, например, при движениях сердца, совместное с «тук-тук», его нормальными звуками, присуствие поддува и не умея еще должным образом оценить семиотического значения признака этого, встречающегося в разнородных по свойствам болезней, станет, руководствуясь им, лечить бледную немочь по тем же показаниям, которые приличны воспалению внутрисердечной оболочки (эндокардит), и принесет тем вред в первой, винить ли за это аускультацию? Нет, того никто не сказал еще, хотя и говорят некоторые, что она бесполезна» (В.И.Бородулин, В.П.Бревнов,1999). Поясним, что пример выбран очень удачный: «бледная немочь» (хлороз) по сути – железодефицитная анемия, при высоких степенях которой может возникать гиперкинетический систолический шум («поддув» у Алферьева) на верхушке, который слышал и Лаэннек. Но подобный шум может быть и при пороке сердца! С.П.Алферьев подразумевает, что аускультация позволяет обнаружить признак, но что стоит за ним, врач должен понять сам – стетоскоп не отменяет необходимости мыслить! Понятно, что аускультацию и сам Лаэннек, возможно, поначалу не отдававший себе отчет в этих сложностях, и его последователи пытались сделать максимально более точной и доступной для широкой массы врачей, что удалось далеко не сразу… Нам сейчас трудно понять, почему так трудно входила в обиход аускультация с помощью стетоскопа. Ведь аргументы в ее пользу (правда, приведенные выдающимся клиницистом спустя сто лет после появления стетоскопа) кажутся такими очевидными и неотразимыми! Опосредованная аускультация является способом «…единственно применимым во всех тех случаях, когда нужно уловить различные аускультативные явления в пределах ограниченного пространства, или когда нужно точно определить место, где звук отличается наибольшей силой, т.е. источник его; поэтому к нему и прибегают особенно часто при высл

  • Taras

    >Все видели что такое стетоскоп.
    По крайней мере на рекламных фотографиях врачей всегда стараются изображать со стетоскопами, даже дантистов.

    Последний раз видел стетоскоп 37 лет назад.

Leave a Reply

You can use these HTML tags

<a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>